Vorhofflimmer Ablation & Herz-Team

Indikation für isolierte chirurgische Ablation bei Vorhofflimmern und Verschluss des linken Herzohrs.

Bei Pati­en­ten, die ent­we­der nach einer Kathe­tera­b­la­ti­on ein Rezi­div haben oder kei­ne Kan­di­da­ten dafür sind, kann die Indi­ka­ti­on durch ein mul­ti­dis­zi­pli­nä­res Herz-Team die Indi­ka­ti­on (d.h. Ent­schei­dung) zur Abla­ti­on gestellt wer­den. In die­ser Situa­ti­on, hast sich die Thora­kosko­pi­sche (Chir­ur­gi­sche) Abla­ti­on als sehr sicher und sehr wirk­sa­me Metho­de eta­bliert. Neben einer sehr effek­ti­ven Rhyth­mus­kon­trol­le erlaubt der Ver­schluss vom lin­ken Herz­ohr das abset­zen vom Blut­ver­dün­ner. Lesen sie unse­ren Arti­kel wel­cher kürz­lich im renom­mier­tem Ame­ri­ka­ni­schem „Jour­nal of Atri­al Fibril­la­ti­on“ publi­ziert wur­de.

Jour­nal of Atri­al Fibril­la­ti­on (Feb-Mar 2019, Volu­me-11 Aus­ga­be 5)

Die Autoren sind:

Sacha P. Salz­berg, Tho­mas Zerm, Chris­to­phe Wyss, David Hür­li­mann, Iva­no Reho, Georg Noll, Maxi­mi­li­an Y. Emmert, Rober­to Cor­ti, Jürg Grü­nen­fel­der, Wim-Jan van Boven

Abstract (Kurzfassung)

Hintergrund

Die tra­di­tio­nel­le chir­ur­gi­sche Behand­lung von Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern (VHF) erfolgt über die Ster­no­to­mie mit Herz­lun­gen­ma­schi­ne. Sie ist sehr effek­tiv in Bezug auf Rhyth­mus­kon­trol­le, bleibt aber auf­grund ihrer inva­si­vi­tät unbe­liebt. Wirk­lich endo­sko­pi­sche VHF-Behand­lun­gen haben die Schwel­le für Zuwei­sun­gen gesenkt. Pra­xis­leit­li­ni­en aus aller Welt haben dies als guten the­ra­peu­ti­schen Ansatz erkannt und emp­feh­len den Heart­Team-Ansatz bei der Behand­lung die­ser kom­ple­xen VHF-Fäl­le. In die­ser Stu­die berich­ten wir über unse­re Erfah­run­gen mit dem VHF Heart­Team-Ansatz für die chir­ur­gi­sche, iso­lier­te VHF-Abla­ti­on inklu­si­ve Herz­ohr Ver­schluss.

Methoden

Das VHF Herz­Team Pro­gramm begann im Jahr 2013, Pati­en­ten qua­li­fi­zier­ten für die Bespre­chung wenn einer der fol­gen­den erfüllt war: Rezi­div nach Kathe­tera­b­la­ti­on und/oder Medi­ka­men­te, nicht geeig­net für Kathe­tera­b­la­ti­on, Kon­tra­in­di­ka­ti­on zur Anti­ko­agu­la­ti­on, oder Pati­en­ten, die einen sol­chen Ein­griff wün­schen. Alle Pati­en­ten mit einer kom­ple­xenVHF-Geschich­te wur­den vom VHF Herz­Team bewer­tet, von allen waren 42 Pati­en­ten geeig­net für das endo­sko­pi­sche Vor­ge­hen (epi­kar­dia­le Abla­ti­on und LAA-Ver­schluss). End­punk­te waren intra­ope­ra­ti­ve bidi­rek­tio­na­le Iso­lie­rung der Lun­gen­ve­nen (PVI) und Ver­schluss des lin­ken Vor­hof­oh­res (LAA) in der Echo­kar­dio­gra­phie (TEE). Nach 3 und 12, 24 und 36 Mona­ten wur­de mit­tels Lang­zeit EKG der Rhyth­mus nach­kon­trol­liert. Die Anti­ko­agu­la­ti­on wur­de 6 Wochen nach dem Ein­griff gestoppt (falls kei­ne ande­rer Grund vor­han­den war).

Resultate

Von 69 Pati­en­ten wur­den 27 Pati­en­ten zur Kathe­tera­b­la­ti­on ver­wie­sen. Schluss­end­lich wur­den 42 Pati­en­ten chir­ur­gisch Behan­delt (Medi­an CHA2DS2-VASC=3 (1-6), HAS-BLED=2 (1-6)) für par­oxys­mal (15/42) und nicht-par­oxys­mal AF (27/42). Bei allen Pati­en­ten wur­de ein bidi­rek­tio­na­ler Block (PVI) und ein kom­plet­ter LAA-Ver­schluss in allen bis auf einen Pati­en­ten im TEE erreicht. Bei einem Pati­en­ten wur­de das LAA wegen umfang­rei­cher Ver­wach­sun­gen nicht ange­gan­gen. Mor­ta­li­tät war 0%. Die Ope­ra­ti­ons­dau­er war medi­an 124min (Ran­ge 83-211) und die Dau­er der Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te betrug medi­an 5 Tage (Ran­ge 3-12). Wäh­rend 36 Mona­ten war das Über­le­ben frei von Sterb­lich­keit, throm­bo­em­bo­li­en Ereig­nis­sen oder Schlag­an­fäl­len. Zwölf Mona­te Frei­heit von Vor­hof­flim­mern und anti­ar­rhyth­men war 93 bzw. 89% für par­oxys­ma­le bzw. nicht-par­oxys­ma­le Pati­en­ten. 6/42 Pati­en­ten, die wäh­rend der Nach­be­ob­ach­tung ein sym­pto­ma­ti­sches VHF Rezi­div hat­ten, wur­den einer Touch-up-Kathe­ter-Abla­ti­on unter­zo­gen.

Schlussfolgerungen

Der Ansatz des VHF Heart Teams lie­fert her­vor­ra­gen­de Ergeb­nis­se für Pati­en­ten mit VHF. Die­ser Ansatz ist für Pati­en­ten nach geschei­ter­ter Kathe­tera­b­la­ti­on oder nicht für Kan­di­da­ten für einen sol­chen von Vor­teil und bie­tet eine sehr effek­ti­ve Rhyth­mus­kon­trol­le. Neben die­ser kann die Schutz­wir­kung des epi­car­dia­len LAA-Ver­schlus­ses eine wich­ti­ge Rol­le bei der effek­ti­ven Redu­zie­rung des Schlag­an­falls und Blu­tungs­er­eig­nis­sen spie­len. Die Grün­ding eines VHF Herz­Teams, wie es von den Richt­li­ni­en emp­foh­len wird, sichert unvor­ein­ge­nom­me­ne The­ra­pi­en und ermög­licht den Zugang zu die­ser mini­mal-inva­si­ven, und effek­ti­ven The­ra­pie­op­ti­on für VHF-Pati­en­ten.

Hintergrund

Vorhofflimmern (VHF)

Vor­hof­flim­mern (VHF) ist eine sehr häu­fi­ge Arrhyth­mie mit zuneh­men­der Inzi­denz und Pati­en­ten­be­las­tung [1,2]. Die Rhyth­mus­kon­trol­le ist viel­fäl­tig und beginnt mit der Kar­dio­ver­si­on durch anti­ar­rhyth­mi­sche phar­ma­ko­lo­gi­sche­The­ra­pi­en oder Elk­trisch, Kathe­ter (endo­kar­dia­len) Abla­ti­on (CA), chir­ur­gi­sche Abla­ti­on und hybrid Ansät­zen [2]. Selbst­be­stim­mung der Pati­en­ten durch auto­ma­ti­sier­te A.I. gesteu­er­te Ver­fah­ren wird  zu einer signi­fi­kan­ten Stei­ge­rung der VHF-Dia­gno­se und des Bewusst­seins füh­ren [3]. Seit der Ent­wick­lung des Maze-Ver­fah­rens durch James Cox im Jahr 1982 hat die Rol­le der chir­ur­gi­schen Abla­ti­on bei der Behand­lung von Vor­hof­flim­mern (VHF) immer mehr an Bedeu­tung gewon­nen [4]. Die beglei­ten­de chir­ur­gi­sche Abla­ti­on von VHF zum Zeit­punkt einer Mitral­klap­pen­ope­ra­ti­on hat als sol­che in den neu­es­ten Leit­li­ni­en eine Indi­ka­ti­on der Klas­se Ia [2] durch­ge­setzt. Seit kur­zem wird die Kathe­ter basier­te Pul­mo­nal­ve­nen­iso­la­ti­on als „first line the­ra­py“ schon Vor­ge­schla­gen bei pati­en­ten mit sehr Sym­pto­ma­ti­schem VHF [2]. Aller­dings zeigt sich das eini­ge Pati­en­ten mit VHF gut als ande­re abscheni­den, und das es oft zu rezi­di­ven kom­men kann. Bestimm­te Risi­ko­fak­to­ren für ein schlech­te­res Ergeb­nis sind all­ge­mein bekannt, wie z. B. die Dau­er des Vor­hof­flim­merns, das Aus­maß der lin­ken Vor­hof­di­la­ta­ti­on und die lin­ke Vor­hof­fi­bro­se. Die Ergeb­nis­se der Kathe­tera­b­la­ti­on bei per­sis­tie­ren­den AF-For­men blei­ben sub­op­ti­mal [5]. Es wird fest­ge­stellt, dass bei beim Nicht-par­oxys­ma­lem VHF die kathe­ter basier­te Pul­mo­nal­ve­nen­iso­la­ti­on nicht aus­rei­chend ist [6] und des­halb umfang­rei­che­re mit einem epi­kar­dia­len Ansatz unter­stütz­te Läsio­nen nach­hal­ti­ge­re Ergeb­nis­se errei­chen könn­ten. Bei dem chir­ru­gi­schen Vor­ge­hen wird das lin­ke herz­ohr auch ver­schlos­sen [7] wel­ches einen posi­ti­ven effekt haben könnte[2,8,9]. Und schließ­lich emp­feh­len die neu­es­ten Richt­li­ni­en die Grün­ding vom VHF Herz­Team als Indi­ka­ti­ons Tool für kom­ple­xe Abla­tio­nen [8]. In unse­rer Kli­nik haben wir den VHF Herz­Team Ansatz aus unse­rer TAVI-Pra­xis auf das Gebiet der kom­ple­xen VHF-Abla­ti­on ange­wen­det und hier unse­re Ergeb­nis­se berich­tet.

Material and Methoden

Patienten Auswahl

Das VHF-Herz­Team-Pro­gramm wur­de 2013 gestar­tet und es wur­den ins­ge­samt 69 Pati­en­ten für eine Abla­ti­on eva­lu­iert. Über­wei­sun­gen zur Abla­ti­on kamen von Haus­ärz­ten, Kar­dio­lo­gen und aus unse­rer eige­nen Kli­nik. Pati­en­ten mit par­oxys­ma­lem Vor­hof­flim­mern und ohne zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren oder ohne Indi­ka­ti­on zum Abset­zen der Anti­ko­agu­la­ti­on wur­den zur Kathe­tera­b­la­ti­on geschickt. Alle ande­ren Pati­en­ten wur­den für den endo­sko­pi­schen Ein­griff in Betracht gezo­gen. Die häu­figs­ten Ein­schluss­kri­te­ri­en waren: Rezi­div nach Kathe­tera­b­la­ti­on oder nicht geeig­net für Kathe­tera­b­la­ti­on und Pati­en­ten mit einer Kon­tra­in­di­ka­ti­on zum Blut­ver­dün­ner. Kon­tra­in­di­ka­tio­nen für den endo­sko­pi­schen Ein­griff waren eine vor­an­ge­gan­ge­ne Herz- oder Tho­ra­x­ope­ra­ti­on, eine stark beein­träch­tig­te Lun­gen­ka­pa­zi­tät und / oder eine Kon­tra­in­di­ka­ti­on für eine endo­tra­chea­le Intu­ba­ti­on und eine schlech­te Beweg­lich­keit.

VHF HerzTeam

Unser insti­tu­tio­nel­les AF Heart­Team ist ein inter­dis­zi­pli­nä­res Team, das sich aus meh­re­ren Spe­zia­lis­ten zusam­men­setzt, die kein finan­zi­el­les Inter­es­se an der Behand­lung eines Pati­en­ten haben, die mit dem TAVI-Vor­stand iden­tisch sind. Spe­zia­lis­ten für die­ses AF Heart­Team sind: Nicht-inva­si­ve Kar­dio­lo­gen, inter­ven­tio­nel­le Kar­dio­lo­gen, elektrophysiology/Gerätespezialisten, Herz­chir­ur­gen mit AF-Erfah­rung und eine Kran­ken­schwes­ter, die in der Pati­en­ten­ver­sor­gung tätig ist. Alle Pati­en­ten wer­den nach einer ers­ten Bera­tung bespro­chen und vor dem Erhalt eines Ter­mins für jedes Ver­fah­ren. [Abbil­dung 1] zeigt den Pati­en­ten­fluss.

Bild 1. Pati­en­ten­fluss unter der Lei­tung des VHF Herz­Teams

Operatives Vorgehen

Die Ope­ra­ti­on wur­de von zwei  spe­zia­li­sier­ten VHF Chir­ur­gen (SPS und WJvB) durch­ge­führt. Der Pati­ent ist in Rücken­la­ge und für eine media­ne Ster­no­to­mie vor­be­rei­tet. Herz-Lun­gen-Maschi­ne ist immer in Bereit­schaft. In allen Fäl­len wur­den Dop­pel-Lumen tubus, zen­tra­le venö­se Linie und Arte­ri­en­li­nie ver­wen­det. Alle Pati­en­ten beka­men eine intra­ope­ra­ti­ve tran­se­so­pha­gea­le Echo­kar­dio­gra­phie (TEE), um ins­be­son­de­re das lin­ke Vor­hof­ohr zu beur­tei­len. Die Pro­ze­dur, wur­de zuvor beschrie­ben [10], es wird auf der rech­ten Sei­te mit dem Ein­set­zen von 3 Ports, zwei 5mm und einem 12mm Port begon­nen. Die CO2-Insuf­fla­ti­on wird zur Ver­drän­gung von Media­sti­num und der Lun­ge ein­ge­setzt. Das Peri­kard wird 1 cm dor­sal zum ner­vus Phre­ni­cus geöff­net. Bei vor­he­ri­ger Abla­ti­on wird der bipo­la­re Stift im Sen­sor­mo­dus (Iso­la­tor Trans­po­lar Pen™, Atri­cu­re, West­ches­ter (OH), USA) ver­wen­det, um den Ein-und Aus­gangs­block über die Lun­gen­ve­nen zu beur­tei­len. Danach wer­den die obli­ke und trans­ver­sa­le Sinus geöff­net.

Bild 2. Sche­ma­ti­sche Beschrei­bung der Epi­kar­dia­len Abla­ti­ons Lini­en (Rot) von hin­ten gezeigt.

Mit dem Gli­de­Path™ Dis­sec­tor (Atri­cu­re, West­ches­ter (OH), USA) wer­den die rech­ten Lun­gen­ve­nen umfah­ren und dann mit der bipo­la­ren Radi­f­re­quenz­klem­me ein­ge­klemmt (Iso­la­tor Syn­er­gy Clamp™, Atri­cu­re, West­ches­ter (OH), USA). Die Ener­gie­an­wen­dung wur­de mehr­mals durch­ge­führt (7-16 Anwen­dun­gen), bis die Gewe­be­im­pe­danz, wie sie auf der Abla­ti­ons­kon­so­le gemes­sen wur­de, in weni­ger als 5 Sekun­den auf 0 fiel. Sobald der Abla­ti­ons­vor­gang mit dem bipo­la­ren Stift (Iso­la­tor Trans­po­lar Pen™, Atri­cu­re, West­ches­ter (OH), USA) im pacing/sensing Modus bestä­tigt wur­de, wur­de das Peri­kar­di­um geschlos­sen, ein Tho­rax­drain wur­de belas­sen und die haut wur­de ver­schlos­sen. Auf der lin­ken Sei­te gleich. Bei allen Pati­en­ten wur­de auch eine Ver­bin­dung von der lin­ken obe­ren Lun­gen­ve­ne zur Basis des lin­ken Herz­ohrs getä­tigt (mit dem bipo­la­ren Stift), bevor das lin­ke Herz­ohr behan­delt wur­de. Die ers­ten 20 Pati­en­ten erhiel­ten ein Stap­ling (Resek­ti­on)  mit einem Stap­ler (Endo GIA™ Rein­forced Rel­oad mit Tri-Stap­le™, Med­t­ro­nic, Minea­po­lis (MN), USA). Danach benutz­ten wir das Atri­clip Pro2 Device (Atri­cu­re, West­ches­ter (OH), USA), wel­cher über einen Port plat­ziert wer­den kann. Die Pati­en­ten wur­den im Ope­ra­ti­ons­saal extu­biert und anschlie­ßend auf die über­wa­chungs­sta­ti­on ver­legt. [Abbil­dung 2] zeigt ein Sche­ma der ver­wen­de­ten Läsi­on, die bei den Pati­en­ten gesetzt wur­den.

Postoperatives Management

Das post­ope­ra­ti­ve Manage­ment wur­de auf indi­vi­du­el­ler Ebe­ne durch­ge­führt, wobei die erhöh­te Erfah­rung des gesam­ten Teams die Schwel­le, Pati­en­ten nicht mehr vom Ope­ra­ti­ons­saal auf die Inten­siv­sta­ti­on (ICU) zu über­tra­gen, ver­rin­gert wur­de. Ent­we­der auf der Inten­siv­sta­ti­on oder in der Wecksta­ti­on wur­den die Brust­ab­läu­fe schnell ent­fernt (2h post­ope­ra­tiv), gefolgt von einem Brust­ge­ruch. Anschlie­ßend erfolg­te die Über­ga­be an die regu­lä­re Sta­ti­on mit Tele­me­trie. Die Pati­en­ten waren am Tag der Ope­ra­ti­on ambu­lant. Das Coagu­la­ti­ons­ma­nage­ment wur­de indi­vi­du­ell ange­passt. Pati­en­ten mit Couma­din wur­den auf einem INR 2-3 gehal­ten und Couma­din wur­de nicht ein­ge­stellt. Der Pati­ent, der nicht auf Anti­ko­agu­la­ti­on wirkt, wur­de nur sub­ku­tan nie­der­mo­le­ku­la­ren Gewicht 6h post­ope­ra­tiv gege­ben und dann 6 Wochen lang anti­ko­agu­liert. Die Pati­en­ten im Bereich NOAC wur­den gemäß unse­rer insti­tu­tio­nel­len Poli­tik und unse­ren Richt­li­ni­en ein­ge­stellt. Post­ope­ra­tiv am Tag eins LMWH gege­ben und am 2. Tag NOAC für 6 Wochen wie­der ein­ge­setzt

Die Vali­die­rung der PV-Iso­lie­rung wur­de mit Ade­no­sin­bolu­sen, Iso­pro­te­re­nol-Infu­si­on bei hohen Dosen von bis zu 20 mcg/min und gege­be­nen­falls mit Schnürs­ma­nö­vern durch­ge­führt. Bei Bedarf für eine zusätz­li­che Vali­die­rung wur­de die Nach-RFA-Span­nungs­ab­bil­dung des lin­ken Vor­a­to­ri­ums durch­ge­führt.

Anti­ar­rhyth­mik Medi­ka­men­te wur­den nur gege­ben, wenn schwe­re Arrhyth­mi­en post­ope­ra­tiv vor­han­den waren. In Fäl­len, in denen hämo­dy­na­mi­sche Kom­pro­mis­se schwer­wie­gend waren; Die Rück­über­nah­me auf die Inten­siv­sta­ti­on mit IV Amio­dar­o­ne and/oder DC-Elek­tro­um­wand­lung wur­de ein­ge­lei­tet.

folge

Bei allen Pati­en­ten wur­de eine lang­fris­ti­ge Rhyth­mus-Nach­sor­ge durch­ge­führt. Nach dem kli­ni­schen Stan­dard wur­den alle Pati­en­ten nach 3, 12, 24 und 36 Mona­ten von den zuwei­sen­den Kar­dio­lo­gen (oder in unse­rer Kli­nik) gese­hen. Kli­ni­sche Eva­lua­ti­on, Echo­kar­dio­gra­phie und Hol­ter and/oder 9 Tage EKG wur­den ent­we­der in unse­rer Kli­nik (9day Hol­ter) oder von den zuwei­sen­den Kar­dio­lo­gen (24h Hol­ter) durch­ge­führt. Wäh­rend der Nach­un­ter­su­chung, wenn der Pati­ent einen AF-Wie­der­ho­lungs-Anti­ar­rhyth­mik hat­te, wur­de begon­nen und eine Gleich­strom­elek­tro­kon­ver­tie­rung orga­ni­siert. Wenn dies fehl­schlug, wur­de eine Re-Rel­la­ti­on durch Kathe­ter mit dem Pati­en­ten und dem zuwei­sen­den Kar­dio­lo­gen bespro­chen.

Die Ergeb­nis­se wer­den nach den Richt­li­ni­en für die Bericht­erstat­tung über Daten und den Ergeb­nis­sen für die chir­ur­gi­sche Behand­lung von Vor­hof­flim­mern berich­tet [11].

Material und Methoden

Patientenauswahl

Von 69 unter­such­ten Pati­en­ten wur­den ins­ge­samt 42 Pati­en­ten (Medi­an CHA2DS2-VASC=3 (1-6), HAS-BLED=2 (1-6)) behan­delt (15 par­oxys­mal AF, 27 nicht-par­oxys­mal AF). [Tabel­le 1] zeigt die demo­gra­phi­sche Ent­wick­lung des Pati­en­ten, die in die­ser Serie abge­wäs­sert ist. Die HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Con­sen­sus State­ment über Cathe­ter und chir­ur­gi­sche Abla­ti­on of Atri­al Fibril­la­ti­on [9] und die ESC-Richt­li­ni­en für die Lei­tung von Vor­hof­flim­mern 2016, die in Zusam­men­ar­beit mit EACTS ent­wi­ckelt wur­den [8] Für die Pati­en­ten­aus­wahl.

LVEF = Lin­ke Ven­tri­ku­la­re Ejec­tion Frac­tion, LA = lin­ker Atri­um, LAVI = Left Atri­um Volu­me Index

n =42
Alter (y)65 +/- 7
Geschlecht (M)14 (54%)
Htn32 (76%)
Dm13 (31%)
Cad12 (29%)
Stroke/TIA4 (10%)
Chf6 (19%)
CHA2D­S2-VAScMedi­an 2 (R: 0-4)
LVEF ()60 (40-77)
LA Durch­mes­ser (mm)48+/-10
LAVI (ml/m2)34+/-6
Medi­ka­men­te:
beta­blo­cker26 (62%)
Ca-Ant­ago­nis­ten7 (21%)
Cordar­o­ne9 (23%)
Mar­co­u­mar14 (33%)
NOAC24 (57%)
Kein Anti­co­ag4 (10%)
kopf­schmerz­ta­blet­te10 (38%)
Par­oxys­mal AF15/42
Non Par­oxys­mal AF27/42

Pati­en­ten­de­mo­gra­phie (Tabel­le 1.)

Voroperative Frühere Fibrillation

Eine Unter­grup­pe von 17 Pati­en­ten trotz par­oxys­ma­ler AF-Abla­ti­on wur­de vom AF Heart­Team nicht als geeig­net für die Kathe­tera­b­la­ti­on ange­se­hen und in unse­rer Ein­rich­tung für die Kathe­tera­b­la­ti­on ein­ge­setzt. Grund dafür war vor allem die Pati­en­ten­wahl, da die­se Pati­en­ten bereits den Wunsch stell­ten, sich nicht einer Kathe­tera­b­la­ti­on zu unter­zie­hen. Der zwei­te Grund war die Fähig­keit, die ora­le Anti­ko­agu­la­ti­on nach dem Tho­rax­a­b­la­ti­ons­ver­fah­ren ein­zu­stel­len, weil das LAA ver­wal­tet wird. Alle Pati­en­ten waren sehr sym­pto­ma­tisch und/oder hat­ten Into­le­ranz gegen­über anti­ar­rhyth­mi­schen Medi­ka­men­ten. Dar­über hin­aus spiel­te die Wahl des Pati­en­ten eine wich­ti­ge Rol­le bei der Ent­schei­dungs­fin­dung. [Tabel­le 2] zeigt Atri­al Fibril­la­ti­on Eigen­schaf­ten.

Paroxysmal-n=15)Nicht Paroxysmal-n=27)
Dau­er (Jah­re)3,7 ± 3,54,4 ± 4,6
Kei­ne Abla­ti­on15 (33%)7 (26%)
Kathe­ter-Abla­tio­nen 15 (33%)10 (37%)
Kathe­ter-Abla­tio­nen 26 (40%)8 (30%)
Kathe­ter Abla­ti­ons 3 +4 (27%)2 (7%)

Prä­ope­ra­ti­ve Atri­al Fibril­la­ti­on (Tabel­le 2.)

Operative Details

Alle Ein­grif­fe wur­den erfolg­reich durch­ge­führt. In die­ser Serie ist kei­ne Sterb­lich­keit auf­ge­tre­ten. Die mitt­le­re Dau­er des Ver­fah­rens betrug 124 Minu­ten (Ran­ge 83-211). Die Lun­genvein-Iso­lie­rung war bei 41 Pati­en­ten erfolg­reich (98). Bei einem Pati­en­ten kam es wäh­rend der Lumi­pit­zen­um­krei­sung der lin­ken Lun­gen­ve­nen zu einer Blu­tung. Der Ein­griff wur­de abge­bro­chen und der Pati­ent kam nach 3 Mona­ten für eine Redo-Thora­kosko­pie Lun­genvein-Iso­la­ti­on auf der lin­ken Sei­te – die­ses Mal erfolg­reich zurück. Alle 42 Pati­en­ten (100) erhiel­ten eine Ver­bin­dungs­lei­tung zum lin­ken Vor­hof­flim­mern. LAA-Schlie­ßung war erfolg­reich und voll­ende­te 40 Pati­en­ten, wäh­rend ein 1-Pati­ent auf­grund tech­ni­scher Pro­ble­me wäh­rend der Anwen­dung eine unzu­rei­chen­de LAA-Schlie­ßung hat­te und bei einem Pati­en­ten mit schwe­ren Anhän­gern LAA-Ampu­ta­ti­on mit dem Stap­ler nicht durch­ge­führt wur­de.

Alle bis auf einen Pati­en­ten wur­den im Ope­ra­ti­ons­saal extu­biert. Ein Pati­ent zeig­te eine län­ge­re Wir­kung der Beru­hi­gungs­mit­tel und wur­de 5 Stun­den post­ope­ra­tiv extu­viert und am nächs­ten Tag in die regu­lä­re Sta­ti­on ent­las­sen.

Ergeb­nis­sePeriope­ra­ti­vefol­ge
Ster­noo­mie20
Blu­tun­gen *20
Intu­ba­ti­on > 6h10
Stroke/TIA00
Herz­schritt­ma­cher01
MACCE10
Ange­nehm­hen­de Wir­kung27 (16%)
Wohl­ge­fal­len01
tod00

Post­ope­ra­ti­ve Ergeb­nis­se (Tabel­le 3.)

Die ers­ten 20 Pati­en­ten ver­brach­ten die ers­te Nacht auf der Inten­siv­sta­ti­on (Inten­siv­sta­ti­on), danach wur­den alle Pati­en­ten indi­vi­du­ell für die Inten­siv­sta­ti­on oder ein­fach nur auf die Durch­fahrt durch die Wecksta­ti­on unter­sucht. Die mitt­le­re Auf­ent­halts­dau­er in der Inten­siv­sta­ti­on und Reco­very-Ward betrug 18 Stun­den (Ran­ge 2-72) und 4h (Ran­ge 3-48). Die Bru­st­roh­re wur­den kurz nach der Ankunft auf der Inten­siv­sta­ti­on/Wake­up-Sta­ti­on ent­fernt, nach­dem die Rönt­gen­pa­ti­en­ten in der Brust am sel­ben Tag in eini­gen oder am post­ope­ra­ti­ven Tag eins auf die regu­lä­re Sta­ti­on gebracht wur­den. Eine Zusam­men­fas­sung der post­ope­ra­ti­ven Ergeb­nis­se ist in [Tabel­le 3] abge­bil­det.

MACCE = Major Adver­se Car­diac und Cere­bro­vascu­lar Event

Komplikationen

Bei 2 Pati­en­ten war die Umstel­lung auf eine Ster­no­to­mie not­wen­dig. In einem Fall war es auf Blu­tun­gen aus einer Trä­ne in der rech­ten obe­ren Lun­gen­ve­ne wäh­rend der Umkrei­sung mit dem Dis­sek­tor zurück­zu­füh­ren. Im zwei­ten Fall trat dies bei einem Pati­en­ten mit schwe­rer Sko­lio­se beim Ein­set­zen der bipo­la­ren Klem­me auf. Bei­de Fäl­le wur­den ohne kar­dio­pul­mo­na­le Umge­hung bewäl­tigt und hat­ten einen ereig­nis­lo­sen post­ope­ra­ti­ven Ver­lauf, der das Kran­ken­haus nach 5 und 8 Tagen im Sinus­rhyth­mus ver­ließ. Bei einem Pati­en­ten kam es wäh­rend der Umkrei­sung der lin­ken Lun­gen­ve­nen zu einer Blu­tung. Bei einem zwei­ten Pati­en­ten am post­ope­ra­ti­ven Tag 1 trat ein Häma­totho­rax auf, der die Plat­zie­rung des Abflus­ses erfor­der­te.

Bild 3. Rhythm resul­tiert aus.

Ein Pati­ent erlitt am Tag der ers­ten Behand­lung EKG-Ver­än­de­run­gen auf der regu­lä­ren Sta­ti­on. Emer­gen­cy PCI wur­de auf einer LAD-Okklu­si­on durch­ge­führt. Pleu­ral effu­si­ons war ein „häu­fi­ges“ post­ope­ra­ti­ves Pro­blem. Die Abffu­si­on wur­de kon­ser­va­tiv mit Diure­ti­ka bewäl­tigt. Als das Brust-Rap vor der Ent­la­dung eine Aus­wir­kung zeig­te, wur­de ein Pleu­ra-Ultra­schall zur quan­ti­ta­ti­ven Aus­wer­tung durch­ge­führt. Bei Pati­en­ten mit >500ml wur­de eine Thora­ken­te­se durch­ge­führt. Bei einem Pati­en­ten, der chro­ni­sche Pleu­ra­aus­wir­kun­gen ent­wi­ckel­te, die trotz phar­ma­ko­lo­gi­schem Manage­ment und meh­re­rer Thora­ken­te­se nicht ver­schwan­den, war 18 Mona­te drau­ßen ein Pleu­rod­he­sis not­wen­dig.

Herzrhythmus-Outcomes

Wäh­rend der frü­hen post­ope­ra­ti­ven Peri­ode wur­de die Ver­dio­ver­si­on (DC) bei allen Pati­en­ten aggres­siv durch­ge­führt, wenn die AF-Ron­dre­hung sym­pto­ma­tisch oder hämo­dy­na­misch rele­vant war. Dies trat bei 13 Pati­en­ten ein­mal, bei 1 Pati­ent drei­mal und bei 1 Pati­ent vier­mal. Nach DC Con­ver­si­on wur­de die phar­ma­ko­lo­gi­sche Behand­lung mit Amio­dar­o­ne and/oder Beta­blo­ckern begon­nen. Ins­ge­samt 9 Pati­en­ten (21) benö­tig­ten nach der sta­tio­nä­ren Ent­las­sung anti­ar­rhyth­mi­sches Medi­ka­ment für Vor­hof­flim­mern. Ins­ge­samt 6 Pati­en­ten (14) benö­tig­ten ein Redo-Ver­fah­ren für AF-Wie­der­ho­lun­gen. [Tabel­le 4] zeigt Rhyth­mus-Sta­tus bei Fol­low-up.

AAD = anti­ar­rhyth­mi­sche Medi­ka­men­te

Par­oxys­mal (n=15)Non Par­oxys­mal (n=27)
Frei­heit von AF vor AAD93%89%
Nach­be­rei­tung (Mona­te) Medi­an (Bereich)15 (11-43)16 (11-43)
DC Elec­tro­con­ver­si­on (wäh­rend Blan­king P.)510 (37%)
Re-Rab­la­ti­on-rechts01
Re-Abla­ti­on – Links + rechts14
NOAC wäh­rend FU14 (15%)

Rhythm Out­co­mes (Tabel­le 4.)

folge

Die mitt­le­re Nach­be­rei­tung betrug 20 Mona­te (11-43). Wäh­rend der Nach­un­ter­su­chung kam es zu kei­ner Sterb­lich­keit, zu throm­bo­em­bo­li­schen Ereig­nis­sen, TIA oder Schlag­an­fall. Ins­ge­samt (12 Mona­te) war die Frei­heit von AF und anti­ar­rhyth­mi­schen Medi­ka­men­ten 93 und 89 für par­oxys­ma­le bzw. nicht-par­oxys­ma­le Pati­en­ten.

In der par­oxys­ma­len AF-Grup­pe hat­te ein Pati­ent nach 18 Mona­ten eine sym­pto­ma­ti­sche Vor­hof­flim­mern, die eine Kathe­ter-Abla­ti­on erfor­der­te. Dies war auf eine Peri-Mitral-Flat­ter-und eine Wie­der­ver­bin­dung der rech­ten unte­ren Lun­gen­ve­ne zurück­zu­füh­ren. Zusätz­lich wur­den eine links­sei­ti­ge Sub­strat­mo­di­fi­ka­ti­on und eine rechts­sei­ti­ge Cavo-tri­cu­spid-isth­mus-Linie durch­ge­führt. Nur ein Pati­ent mit par­oxys­ma­lem AF blieb auf­grund eines unvoll­stän­di­gen LAA-Ver­schlus­ses mit einem CHADS­VASC-Punk­te­stand von 3 unter ora­len Anti­ko­agu­lan­ti­en.

In der nicht-par­oxys­ma­len Grup­pe benö­tig­ten ins­ge­samt 5 Pati­en­ten (12) ein Redo-Ver­fah­ren. Dies war auf die Wie­der­ver­bin­dung der Lun­gen­ve­ne und der Mitra­len Isth­mus Flut­ter zurück­zu­füh­ren. Trotz opti­ma­ler LAA-Schlie­ßung blie­ben 15 Pati­en­ten mit NOACS unter ora­ler Anti­ko­agu­la­ti­on.

diskussion

Dies ist die ers­te Stu­die, die die Rol­le eines AF Heart­Team Pro­gram (AFHTP) bei der ange­mes­se­nen Nut­zung von Kathe­ter-und mini­mal-inva­si­ven chir­ur­gi­schen Abla­tio­nen im Manage­ment von AF her­vor­hebt. Unse­re Stu­die zeigt, dass AFHTP her­vor­ra­gen­de Pati­enten­er­geb­nis­se für Pati­en­ten mit ver­bes­ser­ter Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen Kar­dio­lo­gen und Herz­chir­ur­gen lie­fern kann.

Zu oft arbei­ten Chir­ur­gen und Elek­tro­phy­sio­lo­gen in Silos, die sich um das glei­che Pro­blem küm­mern. Mit der ver­stärk­ten Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen den Spe­zia­lis­ten und dem gestei­ger­ten Bewusst­sein für Qua­li­tät und Ergeb­nis­se hat die chir­ur­gi­sche Gemein­schaft lang­sam begon­nen, das Heart­Team zu umfas­sen, wie es aus den TAVI Heart­Teams und der Team­be­wer­tung der koro­na­ren Arte­ri­en­krank­heit gewor­den ist. .

Die Ergeb­nis­se für den chir­ur­gi­schen Ansatz, wenn ran­do­mi­siert auf Kathe­ter oder völ­lig Tho­rax­sko­pie Abla­ti­on, zeig­ten eine hohe Frei­heits­ra­te des AF bei 12 Mona­ten, 77 vs. 42 zuguns­ten des Tho­ra­xo­sko­pi­schen Ein­griffs [12]. Ande­re Stu­di­en haben gezeigt, dass eine Erfolgs­quo­te von 70 – 80 Jah­ren für die Ver­hin­de­rung von AF-Wie­der­ho­lun­gen bei die­sen kom­ple­xen Pati­en­ten ver­hin­dert wer­den soll [13]. Dar­über hin­aus wur­de in einem kürz­lich erschie­ne­nen Bericht von Vos et al. [14] die zunächst in der FAST-Stu­die [12] beschrie­be­ne rela­tiv hohe Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te deut­lich gerin­ger. [14]. Über einen Zeit­raum von 11 Jah­ren wur­den in einem eigens dafür ein­ge­rich­te­ten AF-Zen­trum n=558 Pati­en­ten Tho­ras­ko­p­a­bla­tio­nen unter­zo­gen, die Frei­heit von Kom­pli­ka­tio­nen betrug 89 und 97 für Kom­pli­ka­tio­nen mit lebens­lan­gen Fol­gen [15].

Wir glau­ben, dass der chir­ur­gi­sche Ein­griff mit eini­gen Vor­tei­len ver­bun­den ist, die sind: Bipo­la­re RF als Ener­gie­quel­le, gro­ße antra­le epi­car­dia­le Bis­se Iso­la­ti­on, Ein­bin­dung der gesam­ten epi­car­dia­len Fett­pols­ter und der Gan­glia in die brei­te antra­le Abla­ti­on, und das Wich­tigs­te Elek­tri­sche Iso­lie­rung des LAA durch Ampu­ta­ti­on. Wie wich­tig dies ist, bestä­ti­gen inter­es­san­te EP-Daten über die Ziel­rich­tung des LAA bei der erst­ma­li­gen Kathe­tera­b­la­ti­on [16]. Wie wir gezeigt haben, führt der Atri­clip-Aus­schluss des LAA zu sei­ner elek­tri­schen Sich­tung [17].

Die jüngs­ten Richt­li­ni­en ESC legen nahe, dass eine eige­ne AF Heart­te­team Ein­stel­lung und eine inte­grier­te AF-Pfle­ge­ket­te für gute Ergeb­nis­se ent­schei­dend sein könn­ten [8]. Unser Bericht ist der ers­te Bericht einer sol­chen inte­grier­ten Pfle­ge­ket­te.

Das Ent­ro­hungs­ma­nage­ment nach Abla­ti­ons­ver­fah­ren rich­tet sich nach den Richt­li­ni­en [8]. Dabei spielt jedoch die LAA-Schlie­ßung eine ent­schei­den­de Rol­le, da dies als Ergän­zung zum Abla­ti­ons­ver­fah­ren erfolgt. Obwohl die inter­ven­tio­nel­le Kar­dio­lo­gie­li­te­ra­tur nahe­legt, dass wir die Anti­ko­agu­la­ti­on ein­stel­len kön­nen, wenn die LAA geschlos­sen wird [18], ist die Emp­feh­lung nach Abla­ti­ons­ver­fah­ren eine ande­re [8]. Die Anti­ko­agu­la­ti­on in die­ser Umge­bung soll ver­hin­dern, dass sich die Throm­bo­em­bo­lie auf­grund der trans­mo­ra­len Natur der epi­car­dia­len Abla­ti­on auf den endo­kar­dia­len Abla­ti­ons­li­ni­en ansam­melt. Wir sind jedoch der Mei­nung, dass bei der Anwe­sen­heit von LAA-Ver­schluss das Risi­ko einer sol­chen Throm­bo­em­bo­li gerin­ger ist. Der­zeit gibt es eini­ge Hin­wei­se dar­auf, dass die LAA-Ver­schluss­li­nie eine throm­bo­ti­sche Ober­flä­che auf­wei­sen kann und dass LAA-Ver­schluss an sich eine ora­le Anti­ko­la­gu­la­ti­on wäh­rend eines begrenz­ten Zeit­raums recht­fer­ti­gen könn­te. Wei­te­re Erkennt­nis­se in die­ser Ange­le­gen­heit sind not­wen­dig. In Über­ein­stim­mung mit den Richt­li­ni­en, die Ärz­te bezie­hen, zögern, die ora­le Anti­ko­agu­la­ti­on trotz der doku­men­tier­ten epi­car­dia­len LAA-Schlie­ßung ein­zu­stel­len. In einer Serie von 291 Atri­clip-Pati­en­ten zeig­te Calis­kan et al, dass Calis­kan et al in einer Unter­grup­pe von 166 Pati­en­ten ohne ora­le Gerin­nungs­ko­agu­la­ti­on wäh­rend der Zeit von einer rela­ti­ven Risi­ko­re­duk­ti­on von 87,5 mit einer beob­ach­te­ten ischä­mi­schen Schlag­zahl von 0,5/100 Pati­en­ten­jah­ren im Ver­gleich zu Was bei einer Grup­pe von Pati­en­ten mit ähn­li­chen CHA2D­S2-VASc-Ergeb­nis­sen erwar­tet wor­den wäre (erwar­te­te Rate von 4,0/100 Pati­en­ten­jah­ren). Hier erge­ben endo­sko­pi­sche Abla­ti­ons­tech­ni­ken siche­re [15], wirk­sa­me [12] und lang­le­bi­ge [13], die somit eine zusätz­li­che Opti­on im the­ra­peu­ti­schen Arar­ma­men­ta­ri­um inva­si­ver AF-The­ra­pi­en bie­ten. Neben einer effek­ti­ven Rhyth­mus­kon­trol­le ver­rin­gert der lin­ke Vor­hof­flim­mern (LAA) das Schlag­an­fall­ri­si­ko und bie­tet die Mög­lich­keit, die Anti­ko­agu­la­ti­on ein­zu­stel­len. Zusam­men bie­ten die­se bei­den letzt­ge­nann­ten Fak­to­ren poten­zi­ell ein bes­se­res lang­fris­ti­ges Über­le­ben, das nicht nur mit Kathe­tera­b­la­ti­on erreich­bar ist. Dies ist ein wich­ti­ger Fak­tor für die endo­sko­pi­sche Behand­lungs­op­ti­on, da die epi­car­dia­len Tech­ni­ken einen siche­ren, effek­ti­ven und dau­er­haf­ten lin­ken Vor­hof­flim­mern-Ver­schluss bie­ten [19].

Der Star AF II zeig­te, dass die Rate der wie­der­keh­ren­den Vor­hof­flim­mern nicht redu­ziert wur­de, wenn ent­we­der eine linea­re Abla­ti­on oder eine Abla­ti­on kom­ple­xer frak­tio­nier­ter Elek­tro­gram­me zusätz­lich zur Lun­genvein-Iso­lie­rung bei Pati­en­ten mit hart­nä­cki­gem AF durch­ge­führt wur­de [ 6]. Auf der Grund­la­ge die­ser und unse­rer Erfah­rung sind wir der Mei­nung, dass die Erlan­gung eines bidi­rek­tio­na­len Blocks über alle Lun­gen­ve­nen der Grund­stein eines jeden Abla­ti­ons­ver­fah­rens ist. Die Iso­lie­rung vom Epi­zen­trum, durch das Fett bis zum Endo­thel erfolgt bei sehr effek­ti­ver Ener­gie­zu­fuhr. Die ein­zi­ge Ener­gie­quel­le, die Trans­mu­ra­li­tät bewie­sen hat, ist die bipo­la­re Klem­me [20].

Die Tho­r­a­co­sko­pi­sche Abla­ti­on könn­te auf­grund der Beschaf­fen­heit der trans­mo­na­len Läsio­nen im lin­ken Atri­um die ers­te The­ra­pie­li­nie sein, die zu einer hohen Erfolgs­ra­te der Lun­genvein-Iso­lie­rung füh­ren wür­de.

Aus neue­ren Stu­di­en [21] geht her­vor, dass bis zu 20 der Lun­gen­ve­nen iso­liert erschei­nen, wenn sie mit dem Stift gemes­sen wer­den, aber wenn aus­ge­klü­gel­te­re EP-Werk­zeu­ge ver­wen­det wer­den, scheint es eine signi­fi­kan­te Men­ge unvoll­stän­di­ger Läsio­nen zu geben. Dies führt wie­der­um zu einem wei­te­ren Argu­ment für einen kom­bi­nier­ten EP/Operationsansatz.

Ein­schrän­kun­gen die­ser Stu­die sind, dass wir die Kathe­tera­b­la­ti­on nicht mit der Thora­kosko­pie ver­glei­chen konn­ten. Dies war nicht der Rah­men der Arbeit, da wir der Mei­nung sind, dass die­se the­ra­peu­ti­schen Wege kos­ten­los sind.

Schlussfolgerungen

Bei Pati­en­ten, die ent­we­der eine Kathe­tera­b­la­ti­on ver­säumt haben oder kei­ne Kan­di­da­ten dafür haben, kann die Aus­wer­tung durch ein mul­ti­dis­zi­pli­nä­res Heart­Team zu einer effek­ti­ven kom­bi­nier­ten The­ra­pie füh­ren. Die Thora­kosko­pie bipo­la­re Abla­ti­on ist sicher und wirk­sam. Neben einer effek­ti­ven Rhyth­mus­kon­trol­le ver­rin­gert die Schutz­wir­kung des LAA-Ver­schlus­ses das Risi­ko eines Schlag­an­falls deut­lich.

Verweise

Sacha P. Salz­berg1, Tho­mas Zerm3, Chris­to­phe Wyss2, David Hür­li­mann2, Iva­no Reho2, Georg Noll2, Maxi­mi­li­an Y. Emmert4, Rober­to Cor­ti2, Jürg Grü­nen­fel­der2, Wim-Jan van Boven1

1 Swiss Heart & Rhytm Cen­ter, Zurich, Switz­er­land; 2 Heart Cli­nic Hirs­lan­den, Zurich Switz­er­land, 3 Alber­ti­nen Kran­ken­haus, Ham­burg, Ger­ma­ny; 4 Uni­ver­si­ty Heart Cen­ter Zurich, Zurich, Switz­er­land.

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