Chirurgische Ablation bei Vorhofflimmern

Minimalinvasiver Eingriff kann die Lebensqualität des Patienten deutlich verbessern

Beim Vor­hof­flim­mern ist das Herz kom­plett aus dem Takt gera­ten, Vor­hö­fe und Herz­kam­mern schla­gen in unter­schied­li­chem Rhyth­mus. Die Behand­lung mit einem mini­mal­in­va­si­ven chir­ur­gi­schen Ein­griff kann die Lebens­qua­li­tät des Pati­en­ten deut­lich ver­bes­sern. Das Abklem­men des Herz­ohrs soll zudem die gefürch­te­te Kom­pli­ka­ti­on, den Hirn­schlag, ver­hin­dern.

Vorhofflimmern – Neue Entwicklungen und Sicht des Herzchirurgen

Das Vor­hof­flim­mern ist die häu­figs­te Herz­rhyth­mus­stö­rung und tritt vor allem im Alter auf. Sind bei den 60-jäh­ri­gen rund 1% betrof­fen, so steigt die Häu­fig­keit bei den 85-jäh­ri­gen schon auf 10%. Die Behand­lung des Vor­hof­flim­merns soll vor allem die gefürch­te­te Kom­pli­ka­ti­on, den Hirn­schlag, ver­hin­dern, die Lebens­qua­li­tät ver­bes­sern und die Herz­schwä­che als Spät­fol­ge des Vor­hof­flim­merns ver­mei­den. Beim Vor­hof­flim­mern ist das Herz kom­plett aus dem Takt gera­ten, Vor­hö­fe und Herz­kam­mern schla­gen mit unter­schied­li­chem Rhyth­mus, man spricht daher auch von abso­lu­ter Arrhyth­mie.

Gesunder Herzrhythmus

Beim Vor­hof­flim­mern wird die­ser Sinus­rhyth­mus durch unkon­trol­lier­te elek­tri­sche Impul­se gestört. Das Herz spielt ver­rückt, schlägt unre­gel­mäs­sig und unko­or­di­niert. Im 19. Jahr­hun­dert wur­de das Vor­hof­flim­mern daher noch «Deli­ri­um Cor­dis» genannt. Der Sinus­kno­ten flim­mert und der AV-Kno­ten, wel­cher in der Regel nur die Über­lei­tung des elek­tri­schen Impul­ses von den Vor­hö­fen auf die Herz­kam­mern bewerk­stel­ligt, über­nimmt den Takt­stock für die Herz­kam­mern. Als Fol­ge davon ist die Her­z­ak­ti­vi­tät ent­kop­pelt von der Belas­tung und kann sich nicht mehr an die gefor­der­te Leis­tung anpas­sen. Die Vor­hö­fe schla­gen bis zu 350-mal pro Minu­te, wäh­rend die Kam­mern zwi­schen 60 und 130-mal pro Minu­te schla­gen.

Ver­ant­wort­lich für das Vor­hof­flim­mern sind meis­tens aus­ser­or­dent­li­che Aus­lö­ser im Über­gangs­ge­we­be zwi­schen Lun­gen­ve­nen und lin­kem Vor­hof, aber auch Gewe­be­ver­än­de­run­gen (Fibro­sie­rung) in den Vor­hö­fen des Her­zens, wel­che die elek­tri­sche Über­tra­gung des Herz­im­pul­ses in den Vor­hö­fen stö­ren. Die­se Gewe­be­ver­rän­de­run­gen sind einer­seits alters­be­dingt und wer­den ande­rer­seits durch Erkran­kun­gen wie Blut­hoch­druck, Herz­er­kran­kun­gen, Über­ge­wicht, Dia­be­tes, Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, Schild­drü­sen­über­funk­ti­on, Schlaf­apnoe Syn­drom und durch Alko­hol begüns­tigt.

Wenn das Vor­hof­flim­mern in jün­ge­rem Alter auf­tritt, kann oft auch eine ande­re Erkran­kung der Herz­klap­pen dahin­ter ste­cken, die­se soll­ten unbe­dingt von einem Spe­zia­lis­ten abge­klärt wer­den.

Ist Vorhofflimmern gefährlich?

Ja es ist gefähr­lich. Vor­hof­flim­mern führt zu einem 5-fach erhöh­ten Risi­ko für einen Hirn­schlag. Infol­ge der unre­gel­mäs­si­gen Her­z­ak­ti­vi­tät kön­nen sich Blut­ge­rinn­sel im lin­ken Herz­ohr bil­den, die in den Kör­per gestreut wer­den und klei­ne­re Gefäs­se ver­stop­fen. Im Hirn führt dies zum gefürch­te­ten Hirn­schlag.

Durch den lang anhal­ten, unre­gel­mäs­si­gen Herz­schlag kann es über die Zeit aber auch zur Ent­wick­lung einer Herz­schwä­che (Herz­in­suf­fi­zi­enz) kom­men.

Daher führt das unbe­han­del­te Vor­hof­flim­mern zu einer erhöh­ten Sterb­lich­keit, zu Spi­tal­auf­ent­hal­ten und natür­lich zu einer Beein­träch­ti­gung der Lebens­qua­li­tät.

Arten des Vorhofflimmerns

Je nach Auf­tre­ten, Dau­er und Rever­si­bi­li­tät des Vor­hof­flim­merns spricht man von par­oxys­ma­lem, per­sis­tie­ren­dem oder per­ma­nen­tem Vor­hof­flim­mern.

Paroxysmales Vorhofflimmern

Ist selbst­li­mi­tie­rend, kommt und geht in der Regel von allein. Wird kaum bemerkt. Die Pati­en­ten haben übli­cher­wei­se einen Sinus­rhyth­mus und das Vor­hof­flim­mern tritt nur spo­ra­disch auf.

Das par­oxys­ma­le Vor­hof­flim­mern ent­steht am häu­figs­ten im lin­ken Vor­hof rund um die Lun­gen­ve­nen und kann gut mit der elek­tri­schen Iso­la­ti­on der Lun­gen­ve­nen vom Vor­hof behan­delt wer­den, damit die­se die elek­tri­sche Über­tra­gung im Vor­hof nicht mehr stö­ren. Mehr dazu im Kapi­tel Behand­lung.

Paroxysmales Vorhofflimmern

Ist kom­ple­xer in der Ent­ste­hung, geht in der Regel nicht von allei­ne in einen Sinus­rhyth­mus zurück, kann aber mit einer so genann­ten Kon­ver­si­on wie­der in einen Sinus­rhyth­mus gebracht wer­den. Die Ent­ste­hung ist oft auch im lin­ken Vor­hof.

Permanentes Vorhofflimmern

Stän­di­ges Vor­hof­flim­mern, das nicht mehr rück­gän­gig gemacht wer­den kann. Es wer­den nur die Kom­pli­ka­tio­nen behan­delt, also die Blut­ver­dün­nung zur Ver­hin­de­rung des Hirn­schla­ges.

Behandlung von Vorhofflimmern

Falls mög­lich soll mit der Behand­lung wie­der ein Sinus­rhyth­mus her­ge­stellt wer­den. Obwohl es kei­ne Stu­di­en gibt, die zei­gen, dass es hin­sicht­lich Sterb­lich­keit oder Kom­pli­ka­tio­nen bes­ser ist, im Sinus­rhyth­mus zu sein als im Vor­hof­flim­mern, ist es für die Pati­en­ten aber selbst­ver­ständ­lich viel ange­neh­mer im Sinus­rhyth­mus zu sein. Man fühlt sich woh­ler, hat kei­ne Sym­pto­me und das Herz reagiert ange­mes­sen auf Belas­tun­gen.

Das wich­tigs­te Behand­lungs­ziel bei Vor­hof­flim­mern ist die Ver­hin­de­rung eines Hirn­schla­ges. Unbe­han­del­tes Vor­hof­flim­mern ist für rund 15% der Schlag­an­fäl­le ver­ant­wort­lich. Mehr dazu im Kapi­tel Hirn­schlag­pro­phy­la­xe.

Zur medi­ka­men­tö­sen Fre­quenz- oder Rhyth­mus­kon­trol­le ste­hen ver­schie­de­ne Medi­ka­men­te, so genann­te Anti­ar­rhyth­mi­ka, zur Ver­fü­gung. Die­se wei­sen aller­dings auch Neben­wir­kun­gen auf und kön­nen einen Rück­fall oft nicht ver­hin­dern.

Rhyth­mus­kon­trol­le heisst den Sinus­rhyth­mus wie­der her­stel­len. Sym­pto­me ver­min­dern, Kom­pli­ka­tio­nen ver­mei­den und mög­li­cher­wei­se Blut­ver­dün­nung abset­zen.

Wel­che Behand­lungs­me­tho­de ange­wen­det wird, rich­tet sich immer nach der indi­vi­du­el­len Situa­ti­on: Par­oxys­ma­les oder nicht par­oxys­ma­les Vor­hof­flim­mern? Zusätz­li­che Herz­er­kran­kun­gen ja oder nein? Je nach­dem kom­men ver­schie­de­ne elek­tro­phy­sio­lo­gi­sche oder chir­ur­gi­sche Mög­lich­kei­ten zum Ein­satz.

Ablation bei Vorhofflimmern

Bei der Abla­ti­on wird Gewe­be, das für die unkon­trol­lier­te elek­tri­sche Her­z­ak­ti­vi­tät ver­ant­wort­lich ist zer­stört. Chir­ur­gisch mit dem Skal­pell oder elek­tro­phy­sio­lo­gisch mit dem Kathe­ter (via Radio­fre­quenz oder Käl­te resp. Kryo­the­ra­pie). Es wer­den also Nar­ben gesetzt um gewis­se Gewe­be­an­tei­le im Her­zen elek­trisch still zu legen, zu iso­lie­ren.

Katheterablation

Bei der Kathe­tera­b­la­ti­on wird ein Kathe­ter über eine Vene in der Leis­te ein­ge­führt und bis in das Herz vor­ge­scho­ben, wo im rech­ten Vor­hof dann mit­tels des Kathe­ters die Nar­ben (Abla­ti­on) gesetzt wer­den. Liegt die Ursa­che des Vor­hof­flim­merns im lin­ken Vor­hof, ist der Zugang mit einem Kathe­ter weit­aus schwie­ri­ger zu bewerk­stel­li­gen.

Chirurgische Ablation bei Vorhofflimmern

Die chir­ur­gi­sche Abla­ti­on wur­de ursprüng­lich in einer offe­nen Ope­ra­ti­on am Her­zen durch­ge­führt. Der Pati­ent war dabei an der Herz-Lun­gen­ma­schi­ne ange­schlos­sen und für das Vor­hof­flim­mern ver­ant­wort­lich Gewe­be­tei­le wur­den regel­recht aus dem Her­zen her­aus­ge­schnit­ten. Die­se «Maze» Ope­ra­ti­on genann­te Metho­de war hin­sicht­lich Behe­bung des Vor­hof­flim­merns sehr erfolg­reich, aber natür­lich mit erheb­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen und Beein­träch­ti­gun­gen für den Pati­en­ten ver­bun­den.

Heu­te wird das glei­che Resul­tat chir­ur­gisch mit der Schlüs­sel­loch­tech­nik erzielt über einen Zugang zum Her­zen mit je 3 klei­nen Haut­schnit­ten links und rechts des Brust­kor­bes und natür­lich ohne dass der Pati­ent an die Herz-Lun­gen­ma­schi­ne ange­schlos­sen wer­den muss.

Die­se Metho­de eig­net sich für die Behand­lung des Vor­hof­flim­merns. Beim par­oxys­ma­len Vor­hof­flim­mern wer­den mit die­ser Tech­nik die Lun­gen­ve­nen aus­sen am Her­zen iso­liert. Die kürz­lich erschie­ne­ne FAST Stu­die (Boers­ma et al. Cir­cu­la­ti­on. 2012 Jan 3;125(1):23-30.) hat gezeigt, dass die chir­ur­gi­sche Metho­de bei Pati­en­ten, die schon ein­mal eine Kather­a­b­la­ti­on gehabt haben oder einen erwei­ter­ten lin­ken Vor­hof auf­wei­sen, nach einem Jahr eine Erfolgs­ra­te von >70% erzielt gegen­über einer Erfolgs­ra­te von knapp 40% der Kathe­tera­b­la­ti­on bei die­sen Pati­en­ten.

Alternativen zur Blutverdünnung

Da das Gerinn­sel, wel­ches die Gefäss­ver­stop­fung ver­ur­sacht im lin­ken Herz­ohr gebil­det wird, kann der Hirn­schlag ver­hin­dert wer­den, indem das lin­ke Herz­ohr ent­we­der chir­ur­gisch ent­fernt oder mit einem «Schirm» abge­schlos­sen wird. Die­se Ope­ra­ti­on macht vor allem dann Sinn, wenn es wegen der Blut­ver­dün­nung Kom­pli­ka­tio­nen gege­ben hat oder kei­ne Blut­ver­dün­nung gemacht wer­den kann. Das lin­ke Herz­ohr spielt vor allem bei jun­gen, sport­li­chen Men­schen eine Rol­le, da es wie ein Tur­bo wirkt und bei erhöh­ter Belas­tung zusätz­lich als Pum­p­re­ser­voir funk­tio­niert. Beim älte­ren Men­schen, kann auf ein Herz­ohr ange­sichts der poten­ti­el­len Kom­pli­ka­tio­nen die dadurch ent­ste­hen kön­nen, ver­zich­tet wer­den.

Das Herz­ohr hat ver­schie­de­ne For­men. Mann kann die­se For­men in Blu­men­kohl, Kak­tus, Hüh­ner­flü­gel und Wind­so­cke ein­tei­len. Eine inter­es­san­te Stu­die (Di Base et al. J Am Coll Car­di­ol. 2012 Aug 7;60(6):531-8) aus den USA hat gezeigt, dass das Hinrschlag­ri­si­ko von der Form des Herz­ohrs abhängt. Men­schen mit Hüh­ner­flü­gel­form haben das tiefs­te Risi­ko, wäh­rend die Kak­tus- und Blu­men­kohl­for­men das gröss­te Risi­ko für einen Hirn­schlag ber­gen. Nicht alle Herz­oh­ren sind also gleich gefähr­lich.

Zusammenfassung

  • Vor­hof­flim­mern wird mit zuneh­men­dem Alter häu­fi­ger und ist mit erhöh­ter Mor­ta­li­tät und Mor­bi­di­tät ver­bun­den
  • Fre­quenz­kon­trol­le ist einer Rhyth­mus­kon­trol­le ver­gleich­bar
  • Abla­ti­on nur bei sym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten
  • Ora­le Anti­ko­agu­la­ti­on (Blut­ver­dün­nung) ist die wich­tigs­te Mass­nah­me zur Vor­beu­gung des Hirn­schlags
  • Die Ent­fer­nung resp. der Ver­schluss des lin­ken Vor­hof­s­ohrs ist eine val­ab­le Alter­na­ti­ve zur Anti­ko­agu­la­ti­on

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